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恩施州实施城乡居民医保门诊统筹制度——
居民医保取消个人账户 门诊待遇不会受影响

发布时间:2020-01-10 05:57 来源:恩施晚报 作者:彭绪艳 编辑:刘艳
居民医保取消个人账户 门诊待遇不会受影响

全媒体记者彭绪艳 通讯员张磊

2019年12月31日,州政府印发《恩施州城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法(试行)》(以下简称《办法》),自2020年1月1日起,我州取消城乡居民医保个人账户,将推进门诊统筹进行替代。为什么要取消居民医保个人账户?取消城乡居民医保个人账户是否影响医保待遇呢?取消了个人账户,以后看病、买药怎么办?个人社保卡里的钱要被“收走”吗?针对这些问题,州医疗保障局政策法规科相关负责人进行了解读。

实施门诊统筹,可提高医保共济能力

医保个人账户,指的是医保机构为参加基本医疗保险的个人设立的,是用于记录本人医疗保险筹资和偿付本人医疗费用的专用基金账户,账户中的钱属于参保人。此前,参保对象持社保卡在定点医院、药店就医、买药,可使用个人账户资金结算。

为什么要取消城乡居民医保个人账户?该负责人解释,首先是进一步完善我州城乡居民医疗保障政策体系。城乡居民基本医疗保险制度实施至今,全省范围内仅我州仍对城乡居民门诊保障采取个人账户方式,未实行门诊统筹。二是落实国家、省决策部署。2019年7月,国家医保局、财政部联合下发了《国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》,省医疗保障局等三部门随后进行转发并要求“2020年底前取消城乡居民个人(家庭)账户,向门诊统筹平稳过渡”。三是增加门诊统筹互济能力。取消城乡居民医保个人账户,目的是使居民医保门诊保障向门诊统筹过渡,可以在全体参保人中实现互助共济,有利于提高居民医保基金的共济能力。四是促进基层医疗机构的健康发展。城乡居民门诊统筹实施后,通过政策引导进一步巩固和完善分级诊疗制度,推进居民基层医疗机构就医,促进基层医疗卫生机构建设和发展。

《办法》规定,自2020年1月1日起,全州城乡居民基本医疗保险门诊保障由个人账户调整为门诊统筹。门诊统筹是指将参保人员符合基本医疗保险政策规定的门诊费用纳入报销,由基本医疗保险统筹基金和个人共同承担门诊费用。简单来说,城乡居民医保参保对象在门诊就医时,也能享受门诊报销待遇。而此前,城乡居民医保是不能报销门诊费用的。

我州城乡居民基本医疗保险门诊医疗费实行统筹管理,统筹范围为符合城乡居民基本医疗保险政策规定的普通门诊医疗费、一般诊疗费、门诊特殊慢性病医疗费和贫困人口25种大病专项救治、高血压糖尿病药物治疗等门诊医疗费。城乡居民基本医疗保险基金年度筹资额的30%用于门诊统筹。

取消个人账户,医保待遇不会降低

据介绍,本次取消的只是城乡居民医保的个人账户,职工医保不受影响;居民的医保待遇也不会降低,而是通过推进门诊统筹进行替代。实施城乡居民医保门诊统筹制度,主要体现以下几重保障。

普通门诊基本需求有保障。《办法》规定,城乡居民基本医疗保险参保人员在州内县域内二级(含州优抚医院)及以下医保定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定的普通门诊医疗费用在门诊统筹基金中报销。参保居民在定点医疗机构门诊就医,一个保险年度内发生的合规普通门诊医疗费用,门诊统筹基金报销50%,单日报销限额25元,年度报销限额200元,普通门诊医疗费用年度报销限额当年使用,不结转下年。

糖尿病、高血压用药有保障。经二级及以上定点医疗机构规范诊断,确诊为高血压、糖尿病的参保居民,采取药物治疗发生的符合城乡居民医疗保险政策的门诊医疗费纳入门诊统筹基金报销。统筹基金报销50%,年度报销限额300元,不设单日报销限额,年度报销限额当年使用,不结转下年。对于已享受我州规定的高血压(极高危组)、糖尿病门诊特殊慢性病医疗待遇的参保居民,不再享受高血压、糖尿病门诊统筹医疗待遇。

门诊特殊慢性病报销比例有调整。普通居民特殊慢性病医疗费用按照70%报销,建档立卡贫困人口特殊慢性病和大病专项门诊医疗费用按照80%报销。特殊慢性病和大病专项门诊医疗费年度封顶限额继续按照现行规定标准执行。

个人账户取消,医保待遇会下降吗?对此,负责人肯定地说,居民的门诊医保待遇不降反而提高。以2019年为例,我州城乡居民医保个人缴费220元,配置到个人账户的资金是120元,可用于在定点医药机构就医、购药使用。普通门诊统筹制度实施后,虽然参保居民不再配置门诊个人账户资金,但门诊年度报销限额提高到200元,事实上医保待遇还提高了80元,只是使用方式发生了变化,不能在定点药店刷卡消费了。

居民个人账户结转余额不会清零

“为什么今年医保卡没上钱了?”针对目前部分城乡居民医保参保人员反映的问题,该负责人解释,实施城乡居民医保门诊统筹制度后,全州城乡居民医保的个人账户被取消,从今年起,居民的社保卡上不再配置个人账户资金。

取消了个人账户,以后看病、买药怎么办?我州城乡居民在基层医疗机构就医时,发生的普通门诊医疗费用结算方式与住院一样,可持社保卡进行即时结算,只是单笔报销有限额,不能超过25元。

“我的医保卡里还有好几百块钱,是不是用不完年底要收回去?”针对广大参保对象关注的话题,相关负责人介绍说:“本次政策调整只涉及城乡居民医保,职工医保不受影响,个人账户里没用完的余额是参保居民自己的钱,不会清零。”

《办法》规定,普通门诊统筹制度实施后,参保居民不再配置门诊个人账户,原个人账户结余资金可继续使用,用完为止。相关负责人解释,虽然取消了个人账户,但参保个人社保卡里的钱不会消失,凡是划入个人账户的资金均为参保人个人所有,与银行卡一样,即使多年不使用社保卡,资金也不会被取消。只要参保人的社保卡里还有余额,仍然可以持卡在定点医药机构就医、买药,直至账户余额用完为止。

责任编辑:刘艳

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